【关键词】
行政公益诉讼诉前程序 国有财产保护 医疗保障基金 检审协作 诉源治理
【要旨】
针对医疗机构违规套取医疗保障基金的问题,检察机关可以发挥公益诉讼检察职能作用,督促有关部门予以追缴,并与医疗监督管理部门建立健全医保基金安全监管协作配合机制,加强跨部门信息共享、执法衔接、技术支持等方面的协作,努力破解违法行为发现难、查处难、认定难等问题。
【基本案情】
2021年初,江西省赣州市审计局在对医院基本医疗保险基金的筹集使用、运行管理以及政策落实情况审计中发现,市中心城区部分医疗机构通过诱导住院、滥用辅助用药、过度医疗、虚增诊疗项目等方式套取医保基金,涉及金额181.49万元。截至2021年9月,被套取的医保基金仍未追回,损害国家利益和社会公共利益。
【调查和督促履职】
2021年3月29日,江西省赣州市人民检察院(以下简称赣州市院)与赣州市审计局会签《关于建立检察公益诉讼与审计监督协作配合工作机制的意见》,明确线索移送、协作办案等检审协作机制。同年9月,市审计局向赣州市院移送了审计工作报告、各类专项审计报告、整改台账等线索材料。赣州市院收到后立即组织分析、研判,发现部分医疗机构存在违规套取医保基金问题。同年9月17日,赣州市院依法立案调查。通过实地走访涉案医疗机构、患者,询问相关责任人员,就违规诊疗等医疗专业问题和套取医保基金的会计专业问题,咨询了相关医疗、会计、审计专家,进一步查清了案件事实。赣州市院与赣州市医疗保障局、卫生健康委员会、审计局召开圆桌会议,强化释法说理,推动医保部门组织专业队伍对骗保金额作进一步审核,最终核定涉案金额为129.49万元。
2021年10月21日,赣州市院向市医疗保障局公开宣告送达诉前检察建议,建议对涉案医疗机构违规套取医保基金的行为责令限期改正,依法查处和追缴。市医疗保障局收到检察建议书后高度重视,积极履职整改。一是追回涉案被套取医保基金129.49万元;对全市272家医疗机构开展执法检查,处理228家违规医疗机构,总计追回被骗医保基金834.13万元,行政处罚191余万元,并将案件线索移送卫生健康部门和公安机关查处。二是先后在全市部署开展医疗机构自查自纠、飞行检查和交叉检查等专项治理行动,与相关部门联合开展4次打击欺诈骗保专项行动。三是在联合执法和重大案件会商等方面,强化与公安、卫生健康等12个部门协作配合。四是通过多种形式曝光欺诈骗保警示案例140余起,强化宣传营造良好氛围。
2022年1月,赣州市院对案件整改效果持续跟进监督,注重从源头上查堵医保基金被套取隐患。一是邀请审计专家、公益诉讼观察员、律师等担任听证员,组织召开检察建议整改落实评估公开听证会,听证员一致认为整改效果良好。二是深挖涉案医疗机构及医疗卫生人员的违规诊疗行为,向市卫生健康委员会发出诉前检察建议,督促依法查处,并推动深入开展违规诊疗行为整治。三是组织全市检察机关开展医疗卫生领域侵害群众利益突出问题公益诉讼专项监督行动,已办理相关公益诉讼案件31件。四是与市医疗保障局、市卫生健康委员会会签《关于建立共同规范诊疗行为维护医保基金安全协作机制的意见》,助力破解医保基金监管中部门信息壁垒、专业协作配合不足等问题,为全市医保基金监管协作提供高效平台。
【典型意义】
医保基金是老百姓的“保命钱”“救命钱”,医保基金被违规套取,直接侵蚀群众的获得感、幸福感和安全感。检察机关通过检审协作机制拓宽公益诉讼案件线索来源,发挥检察监督与审计监督合力优势,借助“智慧外脑”,破解医疗机构违规诊疗及套取医保基金的发现难、认定难、长效监管难等问题,并运用圆桌会议推动凝聚共识。通过检察建议精准监督,推动追根溯源、专项治理,市检察院统筹组织19个基层检察院对违规诊疗行为统一监督,助推完善全市跨部门医保基金监管协作工作机制,标本兼治,形成合力查堵医保基金流失的漏洞,积极推进“我管”促“都管”。
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