医疗保障基金行政公益诉讼案
【关键词】
行政公益诉讼诉前程序 国有财产保护 医疗保障基金
【要旨】
检察机关在履行批捕、公诉职责中,特别是办理故意伤害、交通肇事、诈骗刑事案件,对发生人身伤害结果的,要注重审查医疗费用承担和支付问题,防止国家医疗保障基金被骗取或当事人“双重获利”。对造成公益损害的,可以通过启动行政公益诉讼程序,向行政主管部门发出诉前检察建议,督促挽回国家财产损失,堵住管理漏洞。
【基本案情】
2019年8月15日,余某驾驶一辆轮式拖拉机途径金平县大寨乡白沙坡街转弯处发生交通事故,造成乘坐人员李某、高某等人不同程度受伤,后被送至红河州第一人民医院救治。在住院治疗期间,余某和余某猛(系余某之子)与李某海(系李某之子),曹某(系高某之子)商量,通过虚构事实的方式申报医疗保险支付医疗费用。2019年8月26日,余某猛、李某海和曹某到金平县医保中心申报医疗保险并提交外伤承诺书,将受伤原因编造为砍柴所致,合计共骗取医疗保险基金203662.1元,造成国家财产损失。2020年2月10日,高某退回已收到的1658.7元,剩余202003.4元有关部门未追缴到位。
【调查和督促履职】
2021年9月,金平县人民检察院刑事检察部门在办理余某等私人涉嫌诈骗罪一案中发现行为人骗取医疗保险基金致使国家利益和社会公共利益受到损失的线索,遂移交公益诉讼部门并行办理。公益诉讼办案组对该线索进行立案。通过查阅刑事案件证据,审查认定数名行为人虚构理由骗取医疗保险基金的事实,金平县医疗保障局未严格审核存在不当履职,从而导致国有财产受损,虽然金平县医疗保障局将该线索移交公安机关办理,但其仍负有追缴被骗取医疗保险基金的责任。2021年10月9日,金平县人民检察院向金平县医疗保障局发出诉前检察建议,督促其追回被骗取医疗保险金,加强对该类问题的管理,防止再次发生。金平县医疗保障局收到检察建议后,着手开展追缴,10月22日向行为人下发《退回医保基金告知书》、入户释法说理,10月26日,余某退回已由医保基金和大病保险基金支付的202003.4元。此外,金平县医疗保障局组织干部职工旁听刑事案件庭审、配齐监管和审核人员、进一步完善转诊转院审批手续,研究制定《金平县城镇职工和城乡居民外伤医疗费用报销调查工作方案》,落实因外伤需要办理转院手续的办理和审核要求,筑牢防范意识,完善工作流程。金平县人民检察院发出诉前检察建议后,参与、配合金平县医疗保障局开展释法说理和资金追缴,促使行为人认识错误,尽早退赔资金,达到资金及时有效挽回、犯罪嫌疑人认罪认罚的社会效果和法律效果。
【典型意义】
金平县人民检察院在履行刑事检察职责中,注重涉及国有财产领域公益诉讼案件的并行办理,同步审查刑事责任和行政责任,对行政机关仅以移送公安机关线索后不作行政处理的问题,督促行政机关履行职责,及时挽回国家财产损失,促使刑事被告人真诚悔罪,落实认罪认罚从宽制度。同时,进一步提醒、帮助行政机关严格落实医疗费用报销制度,避免同类问题的发生。金平县人民检察院运用该方式办理的《云南省红河州周某某骗保案》,被国家医疗保障局曝光台作为2022年第一期曝光典型案例。