讲述人：陕西省岚皋县人民检察院检察官　孟德燕

　　医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，是民生保障的底线支撑，关乎群众切身利益。作为基层一线办案检察官，我始终把守护医保基金安全作为履职重点，借力数字检察手段，从个案突破到类案监督，从被动发现到主动筛查，用数据“慧眼”织密医保基金监管网，坚决守住群众的“钱袋子”。

　　2025年10月，我院针对民事审判、执行领域存在的医保基金违规报销监管漏洞，开展专项法律监督工作。在梳理医保基金相关生效民事裁判文书过程中，我们精准排查出一条异常线索：张某因与人打架斗殴受伤入院，致害人李某、王某已依据生效判决足额履行人身损害赔偿责任，全额承担张某的全部医疗费用。但张某刻意隐瞒受伤系第三方侵权所致的事实，就医时未如实向医疗机构说明情况，以个人意外伤病名义申请医保报销，违规套取医保基金，试图通过“第三方侵权赔偿＋医保统筹报销”的方式双重获利。

　　“个案背后，是否存在同类问题？医保基金是否存在批量流失风险？”带着这样的疑问，我们持续深挖。办案团队第一时间调取辖区近年来交通事故、故意伤害等涉人身侵权案件办案数据，启用督促追回不应纳入统筹支付医保基金的大数据法律监督模型，把司法案件记录、伤者诊疗资料和医保报销信息做跨领域、全字段智能碰撞、深度比对与精准筛查。依托监督规则，模型自动识别出多类异常情形：案件存在第三方侵权责任情形，医疗费本应由侵权人全部承担，却违规纳入医保统筹结算。借助数字工具，潜藏在海量数据里的违规报销线索陆续显现，经研判甄别，最终锁定同类线索15条。

　　线索调查核实后，我们迅速将相关问题线索移送行政监管部门依法查处，同时针对医保监管存在的制度漏洞、履职短板等问题，依法制发检察建议，督促行政机关全面履行医保基金监管职责，加大对违规资金的追缴力度，强化源头防控。行政监管部门收到建议后快速响应，及时开展调查核实，依法追回张某等人违规报销的医保基金。

　　案件办结后，我们深入分析发现，问题症结集中在信息不畅、监管脱节。目前，医保意外伤害报销实行告知承诺制，医疗机构难以全面核实患者真实受伤原因；法院、公安、医保、卫健等部门数据互联互通不畅，侵权赔偿、治安处罚、刑事伤害等关键信息无法实时共享、同步联动，导致医保监管部门难以精准甄别违规报销行为，让少数人有机可乘，最终造成国家医保基金流失、国有财产受损。

　　为实现“办理一案、治理一片”的效果，我们以此次专项监督为契机，主动牵头搭建跨部门协同监管平台，联合县法院、公安局、卫生健康局、医疗保障局等12家单位，共同制定医保基金监管协作联动机制，明确信息共享、线索移送、会商研判等工作规则，把数字监督成果转化为长效治理效能，从制度上堵塞漏洞、防范风险。

　　该机制落地运行以来，各部门联动协作更加高效顺畅，数据流转、线索处置、监督响应实现闭环提速，彻底破解了以往医保违规行为“发现难、核实难、追缴难、监管难”的治理痛点，辖区医保基金违规报销乱象得到有效整治，基金安全防护屏障持续加固。

　　今后，我们将继续深耕数字检察建设，不断拓展大数据监督应用场景，进一步聚焦群众急难愁盼，以更精准的监督、更务实的举措、更暖心的服务，守好老百姓的健康养老钱、民生暖心钱，让公平正义可感可触。

　　（本报全媒体记者郝雪　通讯员王瑞整理）